Витамин Д, солнечный свет, оптимальное здоровье: складывая всё воедино

Я осознаю, что многие в этой аудитории знакомы с тем, что я собираюсь сказать. Я надеюсь, что приоткрою несколько моментов, о которых вы не задумывались. Но для начала, чтобы убедиться что мы поймём друг друга, я хотел бы сделать очень общий обзор некоторых ключевых пунктов относительно физиологии витамина D, и той роли, которую он играет в поддержании здоровья. Я собираюсь раскрыть несколько тем: почему важен витамин D, как он работает, как мы его получаем, и сколько его нам нужно. Как мне кажется, это практические вопросы, о которых большинство людей, интересующихся этой темой, хочет что-то знать.

Почему витамин Д важен. Основная его функция состоит в том, чтобы служить частью биохимического аппарата, посредством которого системы организма получают доступ к информации, хранящейся в их ДНК, что позволяет им реагировать на рутинные сигналы и стимулы. Чтобы проиллюстрировать это, я хочу продемонстрировать несколько слайдов. Здесь, как мы все узнали, изображена клетка с ядром и ДНК.

Когда я учился на медицинском факультете, мы иногда задавались вопросом: отчего ДНК в ядре каждой клетки несёт информацию, которой достаточно, чтобы кодировать всё человеческое существо целиком? Мы понимали, что телу нужно заменять ткани, и поэтому у нас должны быть инструкции для этого. Если вы порежетесь, вам нужно создать новые клетки кожи, если у вас заканчиваются белые и красные кровяные тельца, то необходимо создавать новые. Для всего этого нужны чертежи, и понимание ядерного ДНК как хранилища таких чертежей имело смысл. Но этого было недостаточно, сегодняшняя концепция состоит в том, что ДНК функционирует постоянно. Я имею в виду, что она работает каждую минуту, каждую секунду, обеспечивая все нужды клеточного аппарата, помимо репликации клеток.

Как реагирует клетка? В начале появляется какой-то сигнал, который она регистрирует на своей поверхности с помощью того, что мы называем рецепторами. Первая реакция такой клетки - сказать себе: «у меня нет оснащения, в котором я нуждаюсь», - но затем, почесывая голову, она соображает: «но у меня есть чертежи того, что мне нужно в моей ДНК, в моей библиотеке». Поэтому сигнал с определёнными белками-хелперами и другими молекулами передаётся в ядро, где находит нужное место в ДНК с хранящейся информацией, копирует информацию, и создаёт новое клеточное оснащение. И это то, что определяет клеточный ответ. Итак, таков фон. Где в этой картине появляется витамин D?

Для того, чтобы получить информацию из генетической библиотеки, её нужно сначала отрыть. И ключом, открывающим библиотеку, является 1,25(OH)₂ D₃ дигидроксивитамин D (кальцитриол), иногда называемый «активированным/активным витамином D» (далее 1,25D). Клетка сама производит 1,25D, независимо от концентрации идентичного вещества в крови, которое может попасть в клетку и теоретически могло бы быть ею использовано. Это обособленный механизм: клетка не может полагаться только на материалы из окружающей среды, поскольку концентрация 1,25D в клетке выше, чем в окружающей среде. Помимо этого, высокая концентрация гормона в крови одновременно активировала бы все ткани, тогда как производство собственного активного гормона в ответ на стимул позволяет создавать его в тех тканях, где он в данный момент нужен.

Следствием такого биохимического устройства является, то, что при отсутствии адекватного количества витамина D ни одна из систем нашего организма не работает с полным потенциалом, поскольку клетки всего организма в витамине D нуждаются. Конкретный пример: все, кто проходил базовый курс диетологии знают, что витамин D необходим для усвоения кальция, который мы получаем из пищи. Я вернусь к кальцию через мгновение, а пока хочу обратить внимание на трюк, который большинство не осознаёт. Витамин D не является причиной какого-либо действия. Он позволяет процессу произойти, он необходим для него, но он не вызывает действие сам по себе. Я снова хочу проиллюстрировать эту мысль несколькими слайдами.

Здесь клетка и 25(ОН) D₃, это 25-гидроксивитамин D₃ (кальцидиол) - промежуточный транспортный прегормон, основная форма витамина D, циркулирующая в крови (далее 25(ОН)D).

25(ОН)D находится в окружающей клетку среде, он также может с помощью диффузии проникать внутрь клетки и становиться доступным для клеточного аппарата. И что происходит в этих условиях? Ничего! Есть клетка, есть 25(ОН)D, но клетка ничего с ним не делает.

Когда появляется стимул, а им может быть бактерия, с которой столкнулся макрофаг, или это может быть реакция на гормон, в общем, любое количество обычных сигналов из окружающей клетку среды, 25(ОН)D превращается самой клеткой в 1,25D и активный гормон позволяет ей дать адекватный ответ на раздражитель.

Под «адекватным» я подразумеваю адекватный ответ в зависимости от ткани: если это островковая клетка, то она вовлечена производство инсулина; гладкомышечная клетка в стенке артерии обеспокоена соответствующими сокращениями для поддержания кровяного давления; макрофаг хочет нападать на бактерии. Это специфическая реакция тканей, потенциал которой будет зависеть от доступного им витамина D. Но я снова подчеркну - в отсутствие стимула ответа нет. Сам витамин D не вызывает никакой реакции.

А что происходит, если витамина D недостаточно? Объём ответа уменьшается. Вот так просто: ответ клетки на раздражитель всё равно будет, но он будет всё менее выраженным, пока, при тяжёлом дефиците, практически не исчезнет. Хорошо, вот пример относительно усвоения кальция.

На вертикальной оси значения поглощения кальциевой нагрузки, на горизонтальной оси уровень 25(ОН)D в крови, нмоль/л. На уровне 80 нмоль/л (30 нг/мл) чётко виден некий порог, и после преодоления этого порога физиологическая регуляция усвоения кальция больше не зависит от доступности витамина D. Витамина D достаточно, чтобы тело могло регулировать процесс так, как оно считает нужным: повышать или понижать поглощение кальция. Возможность уменьшения абсорбции – важный момент, она свидетельствует о том, что витамин D не вызывает сам по себе усвоение кальция, он является движущей силой, позволяет усвоению произойти. Регулирование усвоения возможно и при неадекватно низком уровне витамина D, но тело будет неспособно количественно увеличить усвоение, просто недостаточно ёмкости.

В утренней презентации др. Холик об этом уже говорил: витамин D существует в двух формах: D₂ (эргокальциферол) - её делают грибы; и D₃ (холекальциферол) - это та форма, которую практически все животные, в том числе мы, делаем в нашей коже.

Средневолновое ультрафиолетовое излучение (ультрафиолет B, UVB) попадая на поверхность кожи, производит в ней превитамин D₃, который превращается в витамин D₃, поступающий в кровоток.

В канонической, описанной во всех учебниках схеме метаболизма этот витамин D₃ гидроксилируется в печени, превращаясь в 25(ОН)D. Затем 25(ОН)D дополнительно гидроксилируется в почках, превращаясь в 1,25D (кальцитриол), который циркулирует в крови и имеет непосредственное влияние на создание условий, необходимых для активного поглощения кальция из пищи. Прежде чем идти дальше, необходимо подчеркнуть, что уровень гидроксилированного витамина D, - 25(ОН)D₃ в крови – это то, что мы используем как функциональный индикатор статуса витамина D.

Несколько лет назад мы признали, что необходимо существенно расширить эту схему. Схема по-прежнему верна, но теперь мы знаем, что преобразование 25(ОН)D в 1,25D происходит во всех периферических тканях в ответ на рутинные клеточные сигналы, о чём я говорил немного раньше, и именно периферическая трансформация составляет львиную долю ежедневного расхода витамина D. «Классический» путь участия витамина D в кальциевом обмене составляет только небольшую часть от общего потока использования его организмом, к тому же в отношении кальция тело может компенсировать относительно низкие уровни 25(ОН)D увеличением секреции паратиреоидных гормонов. Они увеличивают преобразование 25(ОН)D в 1,25D в почках, но работают только для кальциевого пути, поскольку баланс кальция крайне важен для организма, в то же время клетки остальных тканей могут испытывать пониженную реакцию на входящие сигналы из-за общего недостатка витамина D.

Теперь, как мы можем получить витамин D? Про Солнце уже говорилось другими, повторяться я не буду. Д-р. Холик указал, что мы с мясом получаем больше, чем мы думали, так же что-то получаем с таблетками (мультивитаминами). Если сложить всё вместе, выйдет около 2000 МЕ в день, и вы можете сказать: «Ну, это намного больше, чем, как мы считаем, нам нужно». Однако факт в том, что нам нужно в два-три раза больше. Мы получаем больше, чем думали, поскольку у нас есть аналитические методы, которых не было раньше, и мы находим D₃ и 25(ОН)D там, где раньше не находили. Но это означает, что мы и раньше потребляли его с этой пищей, просто не знали об этом. Таким образом, мы получаем больше, но оказалось, что и нужно нам больше, у нас тот же разрыв между действительным и желаемым.

Я хотел бы немного отвлечься, с целью поговорить о питательных веществах вообще, и о витамине D в частности. Правильный способ думать о питании: это профилактическое обслуживание. Я думаю, что все находящиеся в этом зале регулярно меняют масло в своих машинах. Но если бы вы этого не делали, то не увидели бы никакой разницы, всё продолжало бы работать нормально. Скорее всего ваша машина вышла бы из строя раньше срока, но вы не можете определённо утверждать, что причиной стала ваша невнимательность, а не другие факторы. Однако, если бы вы управляли автомобильным парком крупной компании, вы бы видели статистику, показывающую, что выход машин из строя не случайность, а следствие отсутствия определённого обслуживания.

Профилактика является правильной моделью так же применительно к хроническим заболеваниям. Хроническая болезнь - это нарушение структуры или функций систем организма, её происхождение почти всегда многофакторно: гены; различные факторы окружающей среды, такие как питание, инфекция, токсины, раны и т.п. У тела есть механизмы для восстановления повреждений или даже для их недопущения, и витамин D является существенным компонентом многих из этих механизмов благодаря обеспечению клеточной активности, о чём я недавно говорил. Низкий уровень витамина D снижает общую защитную и восстановительную способность организма и системы и органы наших тел выходят из строя преждевременно – вот мысль, которую я хочу донести.

Демографы утверждают, что теоретически человек имеет среднюю продолжительность жизни восемьдесят пять лет, с двумя стандартными точками отклонения: первые из поколения начинают уходить в поздние семьдесят, последние – в ранние девяносто.

Картинка, таким образом, выглядит вот так.

И хотя теоретически все мы должны быть живыми до тех пор, пока не начнём обвально умирать ближе к восьмидесяти годам, реальная кривая смертности в промышленно развитых странах выглядит так. Многие факторы вносят свой вклад: курение, непристёгнутые ремни, политика обращения с оружием здесь, в США, но частично также и дефицит питательных веществ. Все национальные диетологические программы подразумевают, или прямо утверждают, что разницу между этими кривыми можно сократить с помощью адекватного питания, и роль витамина D в этом сокращении является темой моего выступления, как и всей нашей конференции.

Роль витамина D мы можем увидеть в доступных для нас данных, это из Балтиморского исследования здорового старения, опубликовано в 2009 году. Здесь мы видим диаграмму распределение выживаемости по оценке Каплан-Мейера для каждой из четырёх групп (квартилей), разделённых по фактическому статусу витамина D в крови. За этими индивидуумами следовали в среднем шесть лет, и уровень смертности был скорректирован с учётом всех обычных причин. В квартиле с самым низким уровнем витамина D значение составляло 15 нг/мл, в самом высоком – 27 нг/мл. По современным стандартам 27 нг/мл – даже не норма, но обратите внимание на разницу в смертности, она почти в четыре раза ниже.

И это не просто какое-то случайное исследование, то же самое мы видим в Швейцарском национальном когортном исследовании. 3000 человек, средний возраст 47 лет, за которыми следовали в течение 18 лет, и за это время от разных причин скончались 459 человек. На графике открытые полосы представляют мужчин, светло-синие – женщин. И не сложно заметить статистически значимое снижение смертности. Как и в балтиморском исследовании, самое высокое значение витамина D – всего лишь 25 нг/мл. Если бы выборка была бы больше, кто знает, что мы могли бы увидеть.

То же самое мы видим в нашем NHANES исследовании 2001-2004 г. Более 10 000 человек наблюдались в течении пяти лет при помощи Национального индекса смертности, и за это время было более 500 смертельных случаев. Здесь сплошная линия означает предсказанное значение смертности, а пунктирные – доверительные интервалы, но в целом этот график показывает риск смерти во время периода наблюдения как функцию от увеличения количества витамина D. И несложно заметить, что от значения 20 нг/мл, значения, которое Институт медицины считает «достаточностью», до значения 60 нг/мл, смертность падает почти на 60%.

Итак, в отношении витамина D и смертности данные вполне последовательны.

Я хочу остановиться на мгновение и сделать своеобразное рабочее определение того, что такое дефицит. Дефицит питательных веществ - состояние, при котором недостаточное потребление питательных веществ приводит к значительным дисфункциям или заболеваниям. Соответственно, адекватность питательных веществ - это состояние, при которой увеличение потребления питательного вещества не приводит к уменьшению дисфункции или заболевания. Достаточность питательных веществ - это не то же самое, что и оптимальное здоровье, поскольку на общее состояние здоровья влияют и другие факторы: наследственность, курение и т.п. Подчёркиваю – я различаю дисфункцию и болезнь, это различные состояния. Напомню, что все публикуемые сегодня исследования, во всех странах, независимо от географической широты, показывают, что большинство человеческой популяции имеет дефицит витамина D. Последствия этого - серия болезней, о которых говорилось ранее:

При виде такого списка скептик, разумеется, задастся вопросом: «Это что, очередная панацея? Как один нутриент может оказывать влияние на такие разные состояния?» Ну, я уже сказал вам ответ: всем тканям человеческого тела витамин D необходим, чтобы функционировать оптимально. Если присутствует дефицит витамина D, то будут и различные виды ослабления и разрушения тканей. А в какое болезненное состояние такая ситуация выльется, зависит от многих причин. Рвётся там, где тонко, как говорится.

Теперь я хотел бы перейти к результатам исследований добавок с витамином D. Это британское исследование добавления витамина D в рацион пожилых испытуемых на протяжении пяти лет, проведённое методом двойного слепого рандомизированного исследования.

Мы видим повышение 25(ОН)D от примерно 20 нанограмм на миллилитр до примерно 29 или 30 нанограмм на миллилитр. По нынешним стандартам это ниже нормы, но даже в при этих условиях в группе с добавками витамина D значительное, на 33%, снижение риска перелома.

Ещё одно рандомизированное исследование, относительно риска падения в пожилом возрасте. Проверялся кальций и кальций плюс витамин D. Предположение было в том, что кальций сам по себе не будет иметь никакого эффекта, а витамин D эффект продемонстрирует. Оно, как видите, оправдалось, мы видим почти 50% сокращение риска всего за 12 недель, и обратите внимание на очень низкий базовый уровень 25(ОН)D, эти люди явно нуждаются в большем количестве витамина D.

Тот же эффект мы видим относительно кровяного давления. Снова исследование из Германии: 148 женщин, разделены на две группы – только кальций и кальций и витамин D. Серые полоски показывают исходный уровень (давления) для каждой из групп, незаполненные – результаты вмешательства. В обоих группах наблюдалось статистически значимое снижение, а между двумя формами наблюдалось еще одно статистически значимое снижение. Заметка для памяти – при прохождении курса лечения от гипертонии стоит ещё и проверить, адекватные ли у пациента уровни кальция и витамина D.

Туберкулез. Это рандомизированное исследование, включающее 67 пациентов с осложнённым туберкулезом легких. Все пациенты получали стандартное лечение, и дополнительно были разделены на группу, получавшую 10 000 МЕ витамина D в день, и группу, получавшую плацебо. В качестве показателя эффективности лечения использовалась конверсия культуры, и как можно заметить, в группе, получавшей плацебо 76% пациентов показали конверсию культуры – это хороший показатель по современным стандартам – но группа, получавшая в добавок к лечению витамин D, показала полную конверсию, 100% хороший прогноз, без неудач. Это никоим образом не означает, что дефицит витамина D вызывает туберкулез, но предполагает, что если вы собираетесь лечить туберкулез, вам также необходимо узнать статус витамина D.

Все эти данные напоминают мне старый рекламный лозунг, который был в Атланте много лет назад. Я думаю, мы можем его изменить, чтобы получилось так: «Всё лучше с витамином D». Если вы собираетесь лечить гипертонию, если вы собираетесь лечить туберкулез, если вы собираетесь лечить многие из других заболеваний, убедитесь, что вы, как говорится, не связываете своему телу руки за спиной, не давая ему адекватного количества витамина D.

Тот же самый эффект (я не буду вдаваться в подробности) мы видим относительно рака.

Это данные из Nurses Health Study (Исследования здоровья медсестер), и мы видим статистически значимое снижение шансов заболевания в группах, разделённых по уровню витамина D. При этом медианные значения составляют 40 нг/мл, что уже более приемлемо.

Рак молочной железы – мы видим то же явление, с 69% -ным снижением риска вследствие повышения уровня витамина D выше 75 наномоль/литр. Обратите внимание, тут другие единицы измерения, 75 наномоль/литр – это 30 нанограмм/миллилитр

И наконец, основное рандомизированное исследование, это из нашего университета в Крейтоне. Почти 1200 здоровых женщин, средний возраст 67 лет, разделённые на три группы: контроль, кальций и плацебо, кальций и витамин D.

Как можно заметить, начали они уже с достаточно неплохого уровня витамина D, и в процессе исследования он достиг 38, почти 40 нг/мл.

Это диаграмма выживаемости по оценке Каплан-Мейера, все участники на старте исследования не имели онкологических заболеваний. Через пять лет мы видим в группе принимавших кальций и витамин D снижение риска развития онкологии на 77% по сравнению с контрольной группой.

Можно посмотреть разбивку по процентам. Здесь виды рака, которые можно ожидать у женщин этого возраста, фактические случаи заболевания, а желтые цифры – процентные соотношения. Случаи рака груди в группе витамин D+кальций составили 1% от числа участников, в контрольной группе – 2.6, рака толстой кишки не было в группе терапии, рак лёгких - 1,1% в контроле и 0,2% в группе терапии, в целом, очень значительное снижение заболеваемости.

Итак, сколько витамина D мы должны получать, чтобы избежать всех этих малоприятных вещей? Как я уже говорил, статус витамина D определяется по количеству 25(ОН)D в сыворотке крове, но среди экспертов (так называемых экспертов, в реальности просто разработчиков методик), есть разногласия относительно того, насколько высокой концентрация 25(ОН)D должна быть. Большинство экспертов сходятся во мнении, что уровень должен быть выше 40 нг/мл, приемлемо 50 нг/мл. Летние сезонные работники, просто для примера, обычно имеют значения в диапазоне от 60 до 80 нанограмм, поэтому значения в 40 или 50 нанограмм не является чем-то необычным с точки зрения физиологии, и легко достижимы в естественной среде.

Трудности начинаются там, где начинаются существенные разногласия между так называемыми «авторитетными источниками».

Здесь у нас рекомендации по приёму витамина D для людей в возрасте от 51 до 70 лет от Институт медицины, Американского эндокринное общество, Американское гериатрическое общество. Первые два были опубликованы в 2010-2011 годах, последний был опубликован в начале 2014 года. Дневная норма приведена в двух формах: рекомендуемая дневная норма, и верхний допустимый уровень (tolerable upper intake level). 600, 1500-200, 4000 – цифры даже не одного порядка.

Касательно верхнего допустимого уровня потребления. Его обычно ошибочно понимают как точку, после которой начинают накапливаться побочные эффекты, но это не так. Уровень, после которого начинают появляется побочные эффекты называется «уровень отсутствия наблюдаемых побочных эффектов» (no observed adverse effect level). Технически это другой термин. А допустимый верхний уровень потребления определяется как «потребление, которое здоровый человек может продолжать осуществлять на протяжении всей жизни без какого-либо риска неблагоприятных последствий». Между двумя терминами большая разница.

Обе рекомендации исходят из одного уровня отсутствия наблюдаемых побочных эффектов – 10000 международных единиц/сутки. Институт медицины просто применил фактор безопасности - 0.4 – вот откуда взялась цифра 4000 МЕ/сутки. Это просто другая интерпретация одних и тех же данных.

Если вы обратили внимание, все приведённые выше исследования были сосредоточены на борьбе с патологией, на результатах лечения болезней. Но я хочу продолжить разговор о физиологии, мы с ней ещё не закончили.

Поскольку «здоровье - это больше, чем отсутствие болезни», можно рассуждать об этих вещах в рамках потребления различных доз.

Если мы примем подход, направленный только на предотвращение заболеваний, подход, которого придерживается Институт медицины, то это всё, куда мы можем дойти.

Напомню то, что говорил некоторое время назад: дефицит вызывает дисфункцию. И если мы примем физиологический подход, направленный на оптимизацию функции, мы сможем двинуться гораздо дальше. И именно по этой причине физиологический подход неизбежно приведет к более высокой оценке потребности, чем подход к предотвращению болезни, поскольку разные вопросы, разные цели, и разные результаты. По этой причине так различаются цифры рекомендаций: они разные, поскольку подходы фундаментально разные.

Фактически, существуют два подхода, в рамках которых можно подходить к определению потребности в питательных веществах. Один из них – это оценка риска, что означает оценку питательных веществ в свете предотвращения или улучшение результатов терапии определённых заболеваний: рака груди, сердечного приступа, рахита или чего-то подобного. Второй подход, физиологический, связан, прежде всего, с функциональной поддержкой.

И если мы присмотримся к подходу предотвращения болезней, которого, в частности, придерживается Институт медицины, то мы увидим ряд проблем, с которыми им приходится сталкиваться. У меня нет времени обсуждать их сегодня, но одну я хотел бы обозначить.

Для того, чтобы исследование пищевых веществ было информативным, чтобы оно отвечало на вопросы, которые вы перед ним ставите, оно должно соблюдать несколько правил.

Многие из исследований, которые использует Институт медицины, Служба профилактического обслуживания США (US Preventive Services Task Force), и другие подобные организации не отвечают одному или нескольким пунктам этого списка и поэтому неинформативны. Их нулевая ценность способствует ошибочным выводам, присущим подходу оценки рисков.

Я упомянул микронутриенты, и это не только витамин D. Витамины группы B, как и витамин D, являются компонентами физиологии, определять их норму исходя из их функции – это обычный здравый смысл. Это то, что мы делаем в рамках физиологического подхода.

Функциональная оптимизация, даёт, конечно, эволюционные преимущества: минимизирует необходимость в адаптации и необходима для критически важных функций. «Оптимизированное» состояние человеческого организма – это, ориентировочно, состояние первобытного человека. Помимо этих трёх критериев есть ещё шесть или даже восемь, но эти особенно показательны, я хочу на них быстренько остановиться.

Рассмотрим необходимость компенсации. Компенсации чего?

Ну, если у вас низкое усвоение кальция, либо из-за недостаточного его потребления, либо из-за недостатка витамина D, ваше тело должно это компенсировать. Это означает, что оно будет производить повышенное количество паратиреоидного гормона, что, в свою очередь, увеличивает синтез активной формы витамина D, который действует на кишечник, чтобы увеличить поглощение кальция, тем самым круг замыкается.

В настоящее время повышенный паратиреоидный гормон является показателем пищевой неадекватности, и сигнализирует либо о том, что организм компенсирует недостаток кальция, либо компенсирует недостаток витамина D.

Зависимость можно увидеть на этом графике, где на вертикальной оси концентрация паратиреоидного гормона, а на горизонтальной оси - статус витамина D. Это данные из нашей лаборатории, и чётко видно, что кривая концентрации паратиреоидного гормона обратно пропорциональна статусу витамина D, но только в случае если дефицита 25(ОН)D. Можно увидеть точку, в которой повышение витамина D перестаёт оказывать влияние на паратиреоидный гормон, следовательно, компенсация прекращается. Эта точка где-то 120 наномоль/литр, или 50 нанограмм/миллилитр. Пометим это себе: 50 нг/мл – уровень витамина D, при котором организм отключает механизм адаптации к неадекватному статусу кальция. Можно считать это минимальным уровнем.

Что насчёт первобытных людей?

Племя Масаи. Можете сами оценить количество кожи, попадающей под солнечный свет и уровень пигментации. Рацион Масаи отличается от предкового, они скотоводы, но широта, на которой они живут и образ жизни в целом тот же.

Племя Хадза. Хадза охотники-собиратели, и антропологи поэтично называют их «последние из первых». Они последние представители того человечества, каким оно было не только до сельскохозяйственной революции, но даже до скотоводства. У них всё «предковое»: широта, диета, образ жизни, пигментация кожи.

Уровень 25(ОН)D в крови этих людей был измерен, и он составляет около 120 наномоль/литр, или 50 нанограмм/миллилитр. Между группами есть разница, но она не значима статистически. Значения даны в наномоль/литр.

А теперь сравним с данными Института медицины и Американского эндокринного общества, и вы можете графически увидеть разницу. Предковый уровень важно знать по той причине, что именно к этому уровню наша физиология была отработана естественным отбором, и, следовательно, это естественный уровень, являющийся для нас оптимальным. Мы можем жить и с другими уровнями витамина D, но низкие уровни будут запускать механизмы компенсации, я приводил пример. Ещё одна пометка: предковый уровень совпадает с оптимальным физиологическим - около 120 нмоль/л, или 50 нг/мл.

Перейдём к поддержке критически важных функций, и я сейчас я говорю о грудном вскармливании. Факты таковы: человеческое молоко способно полностью обеспечить потребность ребёнка в витамине D, но только если у матери достаточно своего витамина D. Важное замечание: речь идёт именно о витамине D, холекальцифероле, а не о гидроксилированном 25(ОН)D. Это потому что витамин D проникает из крови в молоко, а 25(ОН)D нет, по крайней мере, не в значимых количествах. Витамин D в крови имеет период полураспада 24 часа, так что мать должна либо получать его ежедневно, либо иметь существенные запасы в жировой ткани.

Сейчас я хочу показать единственные известные мне опубликованные данные, рассматривающие количество 25(ОН)D (гидроксилированного витамина D) как функцию от количества в сыворотке крови витамина D₃ (холекальциферола). Это очень трудно измерить, клинически такие замеры не делаются, поэтому все обычные данные будут использовать как индикатор 25(ОН)D, а не D₃.

Отметьте очень крутой рост в сыворотке крови 25(ОН)D при очень малом росте D₃. Этот факт отражает кинетику первого порядка, что означает что прекурсор (D₃) гидроксилируется с той же скоростью, что и попадает в организм, он не накапливается. Концентрация 25(ОН)D растёт стремительно, концентрация D₃ заметно не изменяется.

Однако дальше достигается точка, на которой наблюдается резкий перегиб. Здесь гидроксилирование заканчивается, происходит насыщение.

Выше этой точки реакция отражает кинетику нулевого порядка, т.е. производится определённое количество 25(ОН)D, независимо от концентрации прекурсора.

Точка перегиба, в которой произошло насыщение, я хочу, чтобы вы обратили внимание на числа. D₃ около 10 нмоль/л, или 4 нг/мл, 25(ОН)D около 40 нг/мл в сыворотке крови. Именно в этой точке происходит переход витамина D₃ в молоко, или же накапливание его в жировой ткани. Очевидно, прежде чем попасть из крови в жир, витамин должен достичь в сыворотке крови определённой концентрации.

Мне доступны очень ограниченные данные относительно витамина D в материнском молоке. Согласно трём отчётам, о которых мне известно, концентрация витамина D в материнском молоке колеблется между 28-44% от материнской концентрации в сыворотке крови. И если мы хотим выполнить рекомендацию Американской ассоциации педиатров о получении ребёнком при грудном вскармливании 400 МЕ витамина D в день, то концентрация витамина D в материнской крови должна составлять около 90 нмоль/л, или 36 нг/мл. Подчёркиваю опять, витамина D₃, не 25(ОН)D. Так как значения D₃ вам не даст ни одна обычная лаборатория, то цифры для 25(ОН)D таковы: приблизительно 150 нмоль/л, или же 60 нг/мл, что приблизительно эквивалентно приёму 6000 МЕ/день витамина D₃.

На схеме это выглядит так.

Знакомая уже схема, на которой вертикальная полоса – диапазон, в котором должен находится материнский уровень витамина D₃ в крови, при цели достичь 400 МЕ витамина D₃ в молоке. Горизонтальная полоса – тот же диапазон, но в пересчёте на привычный 25(ОН)D, 150 нмоль/л. Это, наконец, последняя заметка для памяти в списке, который выглядит теперь так:

Очень примечательно, что абсолютно разные подходы дали очень близкие значения. Можно утверждать, что адекватный уровень 25(ОН)D, который для простоты и называют витамином D, составляет от около 150 нмоль/л, или же 60 нг/мл. Эти цифры ещё можно уточнять, но сильно они не изменятся. Это означает приём около 6000 МЕ/день витамина D₃. Опять-таки примечательно, что именно это число Холис и Вагнер нашли эмпирически, а не аналитически.

Наконец, можно сделать некоторые выводы из нашего физиологического подхода. Главный – мы должны выработать общий взгляд на основе физиологии, как исследователи, так и разработчики методик. Мы не должны полагаться на только на исследования в сфере интервенций в области питательных веществ, поскольку они заключены в узкие рамки подхода по предотвращению болезней. Иначе есть риск, что продолжим подвергать наше население угрозе неадекватного питания.

Осталось поговорить о токсичности витамина D, поскольку мы говорим о большем количестве международных единиц, чем безопасная доза по мнению большинства людей. Как доктор Холик показал в предыдущем выступлении, однократное нахождение под Солнцем и получение одной минимальной эритемной дозы приводит производству в коже около 20 000 МЕ витамина D. Так что наши дозировки на самом деле совсем небольшие, но люди продолжают об этом беспокоиться.

Итак, вот исследование токсичности витамина D опубликованное в Американском журнале клинического питания в 2007 году. Обратите внимание на горизонтальную ось, на которой отложено количество принимаемого витамина D, она разграничена до 10 000 000 МЕ/день. Это огромные дозы, ни один нормальный человек не будет принимать столько, конечно будет токсический эффект. Жёлтые треугольники означают случаи зафиксированного токсического эффекта, и уровень 25(ОН)D был замерен. Можно заметить, что они начинают появляться с уровня 50 000 МЕ/день. Я хочу подчеркнуть, что не отмечено токсичности ниже уровня 200 нг/мл 25(ОН)D в сыворотке крови. И, соответственно, нет токсичности до уровня 30 000 МЕ/день. В качестве токсичности в этом исследовании принималась лёгкая гиперкальцемия,

Наш целевой уровень – всего лишь 60 нг/мл, это значение является полностью безопасным.

В заключение подведём итоги, и, я надеюсь, что вы хорошо это запомните и сделаете для себя выводы:

Спасибо за ваше внимание.

Ещё раз спасибо.