Наступление науки на медицину

В недавнем метаанализе, опубликованном в Британском медицинском журнале (The BMJ), Roth et al отметили, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) добавок витамина D, проведённые с целью узнать, способен ли он помочь предотвратить болезни беременности, показали смешанные результаты. Авторы приводят ряд причин, которые могут объяснить отрицательные результаты, особенно выделяя недостаточную дозу. Кроме того, как и положено любому компетентному ученому, доктор Рот и другие полагают, что до тех пор, пока РКИ не продемонстрируют эффективность добавок без проявления токсичности, более высокие дозы витамина D не должны использоваться во время беременности. То есть они заявляют, что доказательная медицина требует от врачей продолжать рекомендовать 400-800 МЕ (10-20 мкг / день) витамина D во время беременности. Это количество, содержащееся сейчас в большинстве пренатальных витаминов.

Однако если следовать этому подходу, врачи не должны лечить цингу витамином С, бери-бери тиамином, пеллагру ниацином или предотвращать дефекты нервной трубки добавками фолиевой кислоты. Более того, доктор Рот с тем же успехом может порекомендовать вообще удалить витамин D из перинатальных витаминов, поскольку никакие РКИ не доказали его полезности. Насколько мне известно, врачи прошлого рассматривали патологические последствия недостаточного потребления питательных веществ не через призму рандомизированных исследований, но полагаясь на наблюдение, взвешивая потенциальные выгоды с потенциальными рисками, и прибегая к большой дозе здравого смысла. Вот вы согласны, что курение вызывает рак лёгких? Если это так, то пожалуйста, покажите мне контролируемое клиническое исследование на людях, которое это доказало.

Возьмем в качестве примера аутизм. Пять исследований, с общим количеством 518 270 участников единодушно сообщили о низком уровне витамина D во время беременности, что было связано с существенно повышенным риском (RR до 4,0) развития аутизма у потомства. Однако д-р Рот и другие ученые утверждают, что наука пока не имеет ответа, и советуют врачам не использовать высокие дозы витамина D чтобы помочь предотвратить аутизм, пока РКИ не докажут, что это безопасно.

Тем не менее, это мнение игнорирует два важных момента. Во-первых, витамин D безопасен. Если вы считаете, что витамин D опасен в физиологических дозах для взрослых (125-250 мк /сут или 5000-10 000 МЕ / день), вы просто не осведомлены о его токсикологии.

Как сказал Парацельс: «Всё есть яд, и ничего нет без яда, только доза определяет, яд это или нет».

Еще в 1999 году Рейнхольд Вийт (Reinhold Vieth) убедительно продемонстрировал, что безопасным верхним пределом дозы витамина D (без смертей), являются, вероятно 50 000 (1,25 мг)/день, а не 10 000 МЕ / день.

Не так давно Центры контроля за отравлениями сообщили, что в 2000-2014 гг. в США было зарегистрировано 14 397 сообщений о передозировке витамина D. Было только 3 случая гиперкальциемии, но ни одна из этих 14 000 передозировок не вызывала смертельных исходов. Для сравнения, в течение того же периода было зарегистрировано не менее 3000 смертей из-за передозировки парацетамолом (Tylenol).

А второе – между учёными и врачами есть серьёзное различие. Под натиском «доказательной медицины» врачи всё более позволяют науке, совершенно другой дисциплине, диктовать врачебную практику. Научный метод, используемый учёными, требует получения безусловных доказательств, прежде чем теория может быть признана научным фактом. Но за некоторым исключением, учёные не лечат пациентов. Вместо этого они пытаются найти истину.

Врачи же этого не делают и никогда не делали. Хотя сначала это и звучит кощунственно, мы не используем научный метод в медицинской практике и не использовали никогда. Вместо это мы применяли метод проб и ошибок. Хорошая медицина основывает свои исследования на научном методе, но чем чаще эти исследования приводят к неудачам, тем дальше нужно от научного метода отойти. Если, конечно, мы просто не хотим сказать больному, что мы ничем не можем ему помочь, поскольку научно обоснованные методы лечения закончились. Разумная практика любой деятельности, будь то медицина или сельское хозяйство основана на науке, но сама эта деятельность не является практикой науки.

В отличие от врачей учёные не принимают Клятву Гиппократа. В этой клятве мы клянёмся предотвратить болезнь, но соблюдаем ли мы этот пункт? Нигде в ней не говорится, что мы должны проводить десятки дополнительных исследований, прежде чем применить безопасную добавку, способную предотвратить множество тяжёлых заболеваний. Где наша этика?

Врачи не требовали абсолютных доказательств до самого недавнего времени, до распространения искажённого понимания концепции «доказательной медицины». Часто цитируют эту фразу, принадлежащую «отцу доказательной медицины» Дэвиду Сакетту (David Sackett):

Доказательная медицина - это добросовестное, полное и разумное использование лучших современных фактов при принятии решений о лечении отдельного индивида. Практика доказательной медицины означает интеграцию индивидуального клинического опыта с лучшими доступными данными из систематических научных исследований разных отраслей.

Давайте акцентируем внимание на «наилучших доступных фактах».

Что, например, является «наилучшими доступными фактами», опубликованным до настоящего времени относительно витамина D во время беременности и профилактики аутизма? Как замечено выше, существует пять исследований, и все пять показывают, что распространенность аутизма у потомства увеличивается по мере того, как уровни витамина D во время беременности снижаются. Но с точки зрения научного подхода из этого наблюдения нельзя сделать вывод, что добавки витамина D во время беременности помогут предотвратить аутизм. Поскольку «вместе с тем не означает вследствие этого».

Но этот аргумент игнорирует «лучшее доступное доказательство» из приведённого выше изречения. Лучшие имеющиеся данные свидетельствуют о том, что более высокий уровень витамина D во время беременности может помочь предотвратить аутизм. Они не дают подробностей и причин этого, не дают советов, как получить более высокие уровни 25 (OH) D во время беременности. Но воспользоваться этими данными, даже если пока недостаточно доказательств, разве это не обычный здравый смысл? Мы парализованы и не делаем ничего, пока уровень заболеваемости аутизмом растёт. Это является примером того, что происходит, когда наука говорит врачам, как практиковать медицину.

Врачи всегда взвешивали потенциальные последствия действия против потенциального вреда бездействия, то есть потенциальную выгоду против потенциального вреда. Если вы призываете к большему количеству исследований витамина D, поскольку считаете, что потенциальная опасность от него больше чем польза, то видимо вы читаете другую литературу по витамину D (61 323+ рецензируемые публикации на данный момент), чем я.

Закон и этика требует от врача действовать на основании доказательств, известных сегодня, а не ждать результатов, которые появятся завтра. Если мы позволим науке продолжать наступать на медицину, то как мы оправдаемся перед родителями детей с аутизмом?