Скептический взгляд на скрининг

Мы все проходим скрининг-тесты, и по-видимому, в будущем их будет ещё больше. Существует немало непонимания и дезинформации в отношении того, что могут, и чего не могут показать скрининг-тесты, и я хотела бы осветить некоторые моменты. В первую очередь – что такое скрининг-тест.

Если маммографию делают абсолютно все женщины, без каких-либо симптомов – это скрининговая маммография. Если у женщины уплотнение в груди, и доктор направляет на маммографию – это диагностическая маммография. Один и тот же тест, применяется при разных условиях. Скрининг и диагностика – разные вещи. Существует множество отличных диагностических тестов, которые не подходят для скрининга вообще.

Нам постоянно говорят, что мы должны проверяться на все мыслимые отклонения. «Дорогая Эбби» получила письмо от женщины, у которой во время скрининга обнаружили умеренное снижение функции почек. Эбби была потрясена, узнав, что у 26 миллионов американцев хроническая болезнь почек, и она посоветовала всем своим читателям проверить почки. Это был ужасный совет, стыдись, Эбби.

Нет, выглядит это хорошим советом, поскольку если у вас что-то не так с почками, то вам нужно это знать, верно? Но следуя этой логике, вам нужно знать, что у вас не так вообще во всём теле. И единственный способ узнать это – пройти все мыслимые и доступные тесты. И это глупо, потому что вы получите все возможные виды ложных срабатываний, и обнаружите множество незначительных аномалий, которые никогда не вызывали бы никаких проблем. К тому же скрининг не дёшев, и некоторые тесты вредят здоровью, принося вреда больше, чем пользы.

Например, в качестве скрининга можно сделать бактериурию, и обнаружить, что у 30% пожилых женщин есть бессимптомная инфекция мочевых путей. Но нет никаких выгод для здоровья от лечения этой инфекции. И если проводить лечение антибиотиками, то существуют риски побочных эффектов, и риск развития устойчивости бактерий к антибиотикам.

Поэтому избирательность важна в проведения скрининг-тестов. Вот некоторые общепринятые критерии:

Последний пункт самый важный. Нет смысла рано диагностировать болезнь, если вы ничего не можете с ней сделать.

Например, заголовок недавних газетных публикаций: «Новые анализы крови на болезнь Альцгеймера с точностью 87% и коэффициентом специфичности 85%! Позволяют поставить ранний диагноз, и применить более эффективное лечение!».

Прискорбно это говорить, но у нас нет лекарства от болезни Альцгеймера на данный момент. Уже по одному этому показателю это бесполезный скрининговый тест. Но давайте на минуту это забудем, и разберёмся, что означают цифры.

Тест положительный у 87% пациентов, имеющих болезнь Альцгеймера – это называется «чувствительность». Тест отрицательный у 85% людей, не имеющих болезни Альцгеймера, это называется «специфичность». Но эти цифры ничего не говорят сами по себе, поскольку значение имеет распространённость заболевания среди популяции.

Представим для примера, что у нас 10 000 человек, распространённость среди которых болезни Альцгеймера составляет 5%. То есть 500 человек имеют заболевание, 9 500 не имеют.

87% от 500 составляют 435 – это пациенты, для которых тест верно определил наличие заболевания. Но 65 получили ложноотрицательный результат – они больны, но тест этого не показал.

85% от 9 500 здоровых людей – 8 075 – получат истинноотрицательный результат. Но 1425 получат ложноположительный результат, и будут считать, что им грозит деменция, хотя ничего такого нет и близко.

Но если тест положительный, какова вероятность того, что на самом деле есть болезнь? Чтобы это узнать, число истинноположительных результатов делится на общее число положительных результатов. В нашем примере результат будет 24%. Это значение мы называем «положительной прогностической ценностью».

Соответственно, если тест отрицательный, какова вероятность того, что болезни действительно нет? В нашем случае это 99%, и мы называем значение «отрицательной прогностической ценностью».

В итоге подобный тест является отличным способом уверенно утверждать об отсутствии болезни Альцгеймера, но имеет небольшую точность при определении её наличия. Для скрининга его ценность нулевая.

Женщина, после того как она сделала маммографию, через некоторое время получит результат. Он будет либо нормальным, либо в нём будет приглашение сделать ещё несколько тестов, поскольку врачу что-то показалось подозрительным. Как вы думаете, какова вероятность во втором случае, что у неё рак? Как сильно ей нужно беспокоиться? На картинке проценты вероятности, и я хочу, чтобы вы предложили свой вариант. Большинство выбирает высокие цифры, почти около 100%.

Ответ – десять процентов. И если вы ошиблись, не переживайте. В Европе проводили такой же опрос среди врачей, и их ответы были также около 90%. Таковы результаты для общей популяции, для женщин из группы повышенного риска (возраст, наследственность, привычки, ожирение), проценты будут выше. Но суть не в цифрах, а в том, что положительный результат скрининга – это не диагноз. Это только начало для новых тестов.

Часто приходится слышать, что «маммография спасает жизни». Да, конечно, спасает. Но сколько жизней она спасает? Мы склонны переоценивать выгоды маммографии по трём причинам: ошибка в отношении сроков; ошибка в отношении продолжительности; ошибка относительно избыточного диагностирования.

Ошибка сроков. Стрелка представляет собой развитие рака, и женщину, которая умрёт он него в возрасте 60 лет. Если она будет диагностирована после проявления явных клинических симптомов – уплотнения в груди – в пятьдесят лет, то срок от диагностирования до смерти составит десять лет. Если благодаря скринингу она будет диагностирована до проявления клинических симптомов, в сорок пять лет, то срок до смерти составит пятнадцать лет. Выглядит как будто маммография увеличила продолжительность жизни, но на деле ничего не изменилось. Срок диагностирования увеличился, но уровень выживаемости остался тем же.

Ошибка продолжительности. Некоторые виды новообразований являются медленнорастущими, и развиваются в течение длительного времени. Если вы будете целенаправленно их искать, то в результате получите перепредставленность случаев медленно развивающегося рака. Опять-таки, это будет выглядеть как будто выживаемость увеличилась, чего нет в действительности.

Избыточное диагностирование. Скрининг также выявляет: рак, который может спонтанно исчезнуть; рак, который никогда не будет прогрессировать; рак, который прогрессирует настолько медленно, что это не имеет значения.

Мы это знаем, поскольку в группе женщин, регулярно проходящей скрининг-тест, выявляется на 22% больше случаев инвазивного рака, чем в группе женщин, не проходящей скрининг. Очевидно, что это не скрининг вызывает рак. Во второй группе уровень заболеваемости не ниже, но у части этих женщин недиагностированные новообразования либо сами исчезнут, либо не будут прогрессировать.

Обеспокоенность избыточной диагностикой привела к изменениям рекомендаций. Если раньше скрининг-маммографию рекомендовали делать каждый год начиная с сорока лет, то сейчас рекомендуют каждые два года начиная с пятидесяти лет.

Скрининг-маммография не так хороша, как это обычно считается. Если на протяжении десяти лет 1000 женщин в возрасте 50 лет будет регулярно проходить скрининг, то:

999 женщин из 1000 не получат никаких выгод от скрининг-маммографии, и проживут тот же срок, как если бы они никогда её не проходили.

Важно! Эти цифры для женщин из группы обычного, «среднего» риска! Для женщин из группы повышенного риска (наследственность, возраст, курение и т.п.) выгоды скрининг-маммографии существенно выше!

Я начала с маммографии из-за этикета, знаете, девочки вперёд. Теперь к мальчикам. Чем мальчики отличаются от девочек вам объяснять не нужно, и одна из частей мальчикового оснащения – предстательная железа. К сожалению, предстательная железа имеет тенденцию развивать рак, особенно когда мужчина становится старше. Но новообразования простаты не всегда губительны. Разные виды рака простаты находят при 80% вскрытий мужчин, умерших ото всех причин. Подавляющее число мужчин умрут ВМЕСТЕ С раком простаты, а не ОТ НЕГО.

Для определения наличия рака простаты используется анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА). Но это не «да» или «нет» тест. Для окончательных выводов врач должен учитывать возраст пациента, общие факторы риска, минимальный уровень, насколько быстро растёт ПСА. Если врач сочтёт что тест всё же положительный, то назначают биопсию. Обычно используют тонкоигольную биопсию, и берут у пациента 12 образцов ткани, по 6 с каждой стороны.

При биопсии рак обнаруживают у 25% пациентов. Но если в отрицательной группе повторить биопсию, то рак найдётся ещё у 25-30% пациентов. Если проверить каждую клетку простаты, то, скорее всего, рак найдут практически у всех. Если каждый повторный тест улучшает диагностирование, то возникает вопрос – когда прекращать биопсию? После обнаружения новообразований начинается лечение, и лечение рака простаты не безобидное, оно наносит вред организму.

В большом исследовании в Европе авторы обнаружили, что скрининг-тест ПСА уменьшает число смертей от рака предстательной железы на семь на каждые 10 000 мужчин.

Но самое интересное в том, что не было уменьшения смертности от всех причин. Смертность в группе мужчин, проходивших скрининг, и в группе мужчин, не проходивших скрининг, была одинаковой.

В случае локализованного медленно растущего рака простаты есть вариант не вмешиваться и наблюдать, пока не появятся признаки того, что рак начал распространятся. Было проведено исследование, в котором сравнивали результаты хирургического вмешательства и наблюдения. Результаты показали, что хирургическое вмешательство не уменьшило количество смертей. Помимо этого, в результате хирургического вмешательства возникают осложнения. В течение 30 дней после операции у 1/5 части пациентов возникли разнообразные осложнения, включая смерть. Два года спустя 17% пациентов сообщили о недержании мочи, 81% - об эректильной дисфункции, 12% - о дисфункции кишечника.

Средства массовой информации твердят вам о ПСА-скрининге: «Делайте тест, он может спасти вам жизнь!». Экспертное мнение другое: «Не делайте ПСА-скрининг, от него вреда больше, чем пользы».

Целевая группа предупреждений заболеваний США (United States Preventive Services Task Force) представляет собой независимую группу экспертов, отслеживающую все последние исследования и периодически обновляющие свои рекомендации. Результаты их деятельности доступны в Интернет. Они не идеальны, но являются самым надёжным источником объективной информации, лично я вполне на них полагаюсь. Рекомендации не являются догмой, а скорее стартовой точкой, о чём они сами пишут на своём сайте: «квалифицированный врач предоставляет своему пациенту персонализированные рекомендации на основании конкретных обстоятельств и перспектив отдельного пациента».

По этому поводу существует множество эмоциональных историй. Один доктор написал статью: «Нью-Йорк Таймс убил моего пациента!». Речь в ней шла о человеке, прочитавшем в Нью-Йорк Таймс статью о бесполезность ПСА-скрининга, он не стал проходить тест, и разумеется, у него развился инвазивный рак простаты, и он умер. Но существует не меньшая корзина обратных историй. В другой статье описывается история человека, которому в результате скрининга был диагностирован неинвазивный медленно растущий рак простаты. У него был вариант ничего не делать и наблюдать, но жизнь с раком для него была психологически невыносима. Операции пациент боялся, поэтому он выбрал радиационную терапию. В результате у него развилось ректальное кровотечение и боль, продолжавшиеся годами. Он стал импотентом и потерял контроль над мочевым пузырём. В итоге он сказал своему доктору: «Лучше бы я умер, чем носить подгузники до конца своих дней».

Когда появилось заключение Целевой группы предупреждения заболеваний, Американская урологическая ассоциация не согласилось с ним, и продолжала настаивать на ценности ПСА-скрининга и распространении его на как можно большее количество мужчин. Но теперь они изменили своё мнение, и недавно выпустили новые рекомендации.

И перед тестированием они рекомендуют, чтобы врач и пациент обсудили риски и преимущества и приняли совместное решение.

Не так много скрининг-тестов рекомендованы для всех. Основные это:

Некоторые тесты рекомендованы только для определённых возрастов или групп риска:

Рекомендации по прохождению скрининга не одинаковые для всех – они разнятся по возрасту, полу, принадлежности к группе риска. Например, скрининг на остеопороз рекомендован для женщин 65 лет и старше, а также для более молодых женщин, у которых риск получения перелома эквивалентен или выше риску перелома для 65-летней белой женщины, не имеющей дополнительных факторов риска. Мужчинам нет необходимости проходить скрининг на остеопороз. Это как-то запутанно, почти нужен переводчик чтобы рассказать, относится ли это к вам. Для этого существует врач.

Целевая группа предупреждений заболеваний определённо не рекомендует делать следующие процедуры в качестве скрининговых, поскольку вреда от них больше, чем пользы:

Иногда недостаточно информации, о чём USPSTF так и сообщают. Относительно глаукомы, например, у них нет никакого определённого мнения.

Выяснилось, что регулярные медицинские осмотры никак не влияют на снижение смертности. Всё равно врача стоит посещать регулярно, но рутинный физический осмотр – заглядывание в уши, прослушивание груди стетоскопом – пустая трата времени. Осмотр имеет ценность только когда есть какие-либо симптомы.

Ну и поскольку конференция посвящена жульничеству, поговорим о надувательстве. Ультразвуковой скрининг. Возможно вы встречались с таким – эти компании приезжают в город, и предлагают все виды тестов: ЭГК, эхокардиограммы, ультразвуковой тест сонных артерий, сканируют на аневризм брюшной аорты и нарушение кровообращения в ногах. В их рекламах всегда большой раздел отзывов, суть которых сводится к «я сделал скрининг, и это спасло мне жизнь». Они упирают на то, что делают тесты, которые не назначает ваш доктор, но у доктора есть причина их не назначать – от них вреда больше, чем пользы.

USPSTF не рекомендует скрининг на стеноз сонных артерий без наличия симптомов. Касательно аневризмы брюшной аорты скрининг рекомендовано проводить один раз, среди мужчин 65-75 лет, которые курят, либо ранее курили. Но эти гастролёры будут проводить тесты на всех, кто только к ним зайдёт. И в следующем году они будут рады вас видеть, поскольку кроме денег за процедуры их ничего не интересует.

Возможно вы сталкивались с «электродермальным тестированием». Некое устройство считывает «биологическую обратную связь» кожи пациента с компьютером, а затем определяет все виды различных «дисбалансов» в состоянии здоровья. Затем компьютер сообщает оператору, какие добавки, или даже гомеопатические препараты нужно продать пациенту. Это абсолютное жульничество.

Несколько лет назад было много рекламок с предложением провести полную компьютерную томографию тела, у них были передвижные томографы. К счастью, рекламок больше нет. Это очень плохая идея, поскольку одно полное КТ организма по радиационной нагрузке эквивалентно 923 рентгеновским снимкам грудной клетки. И КТ находит анормальности в 37-86% случаев, у людей, не имеющих никаких симптомов. Эти люди пойдут потом к своему доктору, а тот будет пытаться выяснить, что именно показало КТ. Это потребует проведения опасных инвазивных тестов, которые в подавляющем большинстве случаев не покажут ничего. И конечно, люди будут волноваться, хотя у них нет причин для беспокойства.

Одержимость скринингом породила странные предложения на рынке. Компания Talking20 предлагает следующую услугу: вы почтой присылаете им каплю своей крови на промокашке, а они по ней делают 17 различных тестов. Они планируют увеличить количество тестов до сотен, или даже тысяч. Мало того, что тестировать без причин нет смысла, и результаты их тестов не верифицируются и не проверяются, главное в том, что никому не нужно столько тестов, это просто глупо.

Множество компаний предлагает генетическое тестирование, с результатами напрямую к потребителю, минуя врача. Они ищут в геноме однонуклеотидный полиморфизм – отличия в последовательности ДНК. И результат, который вы получите, будет вроде такого: «люди с вашим типом полиморфизма на 30% чаще заболевают болезнью Паркинсона в пожилом возрасте». Ну, во-первых, мы не можем ни вылечить, ни замедлить болезнь Паркинсона, как и огромное число других заболеваний. Во-вторых, генетика – не судьба. Если у человека есть генетическая предрасположенность, это ничуть не значит, что он разовьёт болезнь. Экспрессия генов зависит от огромного количества факторов: окружающей среды; эпигенетики; взаимодействия и влияния генов друг на друга.

Иногда компании обещают, что на основе теста ДНК они составят для вас персонализированную «геномную» диету, а также рекомендации по приёму добавок. Это шарлатанство, они обещают гораздо больше, чем могут сделать. Мы пока не в состоянии давать такие советы. К сожалению, наш доступ к генетической информации превышает наше понимание того, что она означает.